نصائح أساسية في صرف الأدوية

نصائح أساسية في صرف الأدوية

الأسلوب الرشيد للمداواة
يجب عدم وصف الأدوية إلا عندما تكون ضرورية فقط، وفي جميع الأحوال يجب أن يوضع في الاعتبار فائدة إعطاء الدواء بالنسبة للأخطار الناشئة عنه. إن العادات السيئة في وصف الأدوية تؤدي إلى معالجة غير فعالة وغير آمنة، أو سورة المرض أو إطالته، وتتسبب في ضيق أو ضرر للمريض إلى جانب زيادة التكلفة. والخطوات التالية تساعد في تذكير الوصّافين بالأسلوب الرشيد للمداواة.
1. تعرف على مشكلة المريض
إن الوصول إلى تشخيص صحيح يعتمد، كلما أمكن ذلك، على دمج أجزاء عديدة من المعلومات: شكوى المريض كما وصفها؛ تاريخ مفصل؛ الفحص البدني؛ تحاليل مختبرية؛ أشعة سينية وغير ذلك من الفحوص. وسيساعد هذا على تقديم وصفة رشيدة، آخذاً في الاعتبار دائماً أن الأمراض عمليات متطورة.
2. حدد الهدف العلاجي
يجب أن يحدد الوصّافين بوضوح أهدافهم العلاجية على أساس الفيزيولوجيا المرضية المسببة للحالة السريرية. وكثيراً ما يجب على الوصافين اختيار أكثر من هدف علاجي واحد لكل مريض.
3. اختيار الاستراتيجيات العلاجية
يجب أن يتم الاتفاق على استراتيجية العلاج مع المريض؛ وهذا الاتفاق على النتيجة، وكيفية تحقيقها يسمى الوفاق.
ويمكن أن تكون المعالجة المختارة غير دوائية أو دوائية أو بهما معاً؛ كما يجب أن يوضع في الاعتبار التكلفة الكلية للخيارات العلاجية.
( أ ) المعالجة غير الدوائية
من الهام أن نتذكر أن المريض ليس دائماً في حاجة إلى دواء لمعالجة الحالة. وكثيراً ما يمكن حل المشاكل الصحية بتغيير نمط الحياة أو نظام التغذية أو استعمال المعالجة الفيزيائية أو التمرينات، وتقديم مساندة نفسية كافية، وغير ذلك من وسائل المعالجة غير الدوائية؛ وكل هذه الوسائل لها نفس أهمية الوصفة الدوائية، ويجب أن تكون التعليمات مكتوبة، ويتم شرحها وتتبعها بنفس الطريقة.
(ب) المعالجة الدوائية
·اختيار المجموعة الصحيحة من الأدوية
إن معرفة الفيزيولوجيا المرضية المسببة للحالة السريرية لكل مريض إلى جانب الديناميكية الدوائية للمجموعة المختارة من الأدوية يمثلان مبدئين أساسيين للمداواة الرشيدة.
·اختيار الدواء من المجموعة المختارة
يجب أن تأخذ عملية الاختيار في الاعتبار المعلومات الخاصة بالفائدة والاختطار والتكلفة. وتعتمد هذه الخطوة على الدليل على أقصى الفوائد السريرية للدواء لداعية استعمال محددة (النجاعة) مع أقل إنتاج للتأثيرات الضائرة (السلامة).
ويجب أن نتذكر أن كل دواء له تأثيرات ضائرة وتقدر نسبة دخول المستشفيات في البلدان الصناعية نتيجة للتأثيرات الضائرة إلى 10%. ولا يمكن منع جميع الإصابات التي يحرضها الدواء ولكن العديد منها يحدث نتيجة للاختيار غير الملائم للأدوية. وعند إجراء مقارنة بين الأدوية من ناحية التكلفة، يجب أن يؤخذ في الاعتبار التكلفة الكاملة للمعالجة وليس تكلفة الوحدة من الدواء فقط.
·التحقق من ملاءمة المعالجة الدوائية المختارة لكل مريض
يجب على الوصّاف أن يتأكد من أن المادة الفعالة المختارة والشكل الصيدلاني المعادل للجرعة، والجدول المعياري للجرعات والمدة القياسية للمعالجة، كل ذلك ملائم لكل مريض. ويجب أن تكون المعالجة الدوائية إفترادياً لاحتياجات كل مريض.
·كتابة الوصفة
إن الوصفة هي الصلة بين الوصّاف والصيدلي والمريض، ولذلك فهي ضرورية لنجاح التدبير العلاجى للحالة الطبية الماثلة. وسيتم تناول هذا البند بمزيد من التفصيل في القسم التالي.
·إعطاء المعلومات والتعليمات والتحذيرات
هذه الخطوة هامة لضمان التزام المريض وسيتم تناولها بمزيد من التفصيل في القسم التالي.
·رصد المعالجة
إن تقييم متابعة المعالجة ونتيجتها تسمح بإيقافها (إذا تم حل مشكلة المريض) أو بإعادة تشكيلها عند الضرورة. وهذه الخطوة تعطي معلومات هامة عن تأثيرات الأدوية التي تساهم في بناء حجم المعرفة عن التربص الدوائي اللازم لتعزيز الاستخدام الرشيد للأدوية.


الاختلاف في الاستجابة للجرعة
لا يعتمد نجاح المعالجة بالأدوية على الاختيار الصحيح للدواء فقط ولكن على النظام الصحيح للجرعة. ومن سوء الحظ أن المعالجة الدوائية كثيراً ما تفشل لأن الجرعة أقل من اللازم أو لأنها تنتج تأثيرات ضائرة بسبب زيادتها الكبيرة. ويرجع ذلك لأن أغلب المراجع، والمعلمين، والمصادر الأخرى للمعلومات مستمرة في التوصية بالجرعات القياسية.
ومفهوم الجرعة القياسية أو "المتوسطة" للبالغ لكل دواء له جذور عميقة في فكر أغلب الوصّافين. ويقوم صناع الدواء بعد الدراسات البدئية على الدواء الجديد "لتحديد مدى الجرعات" بالتوصية بتقدير الجرعات التي يبدو أنها تؤدي إلى الاستجابة المطلوبة في أغلب الحالات. وهذه الدراسات تتم عادة على متطوعين أصحاء من الذكور من الجنس القوقازي، وليس على الرجال والنساء الأكبر سناً المصابين بأمراض وينتمون إلى أعراق وبيئات مختلفة. إن استخدام جرعات قياسية في أدبيات التسويق يوصي بأن الاستجابات القياسية هي القاعدة، ولكن الواقع أن هناك اختلاف كبير في الاستجابة للدواء. وهناك أسباب كثيرة لهذا الاختلاف من بينها الالتزام (انظر أدناه) وصياغة الدواء، ووزن الجسم والسن، والتركيب، والاختلاف في الامتصاص، والتوزيع، والأيض، والإفراغ، واختلاف الديناميكية الدوائية، ومتغيرات المرض، والمتغيرات الوراثية والبيئية.
صياغة الأدوية

قد يؤدي سوء صياغة الأدوية إلى عدم التفتت أو الذوبان. والأدوية الغليفة تمثل مشكلة بصفة خاصة، ومن المعروف أنها قد تمر سليمة من خلال القناة الهضمية. وبعض الأدوية مثل الديجوكسين أو الفينيتوئين لها مسار قياسي لمشاكل الصياغة، ويمكن أن تختلف مرتسمات (بروفايل) ذوبانها ليس من صانع إلى آخر فقط ولكن من تشغيلة إلى أخرى لنفس الشركة. وتزداد المشكلة سوءاً إذا كانت نسبة السمية إلى العلاجية ضيقة، حيث أن التغييرات في الامتصاص قد تؤدي إلى تغيرات مفاجئة في تركيز الدواء. ويجب إجراء ترصد لمراقبة الجودة لمثل هذه الأدوية.
وزن الجسم والسن

على الرغم من أن مفهوم تغيير الجرعة مع وزن الجسم والسن للأطفال تقليد قديم، فإن جرعات البالغ يفترض أنها واحدة بصرف النظر عن الحجم أو الشكل. ولكن أوزان البالغ تختلف بالضعف أو ثلاثة أضعاف، في حين أن كتلة كبيرة من الدهن يمكن أن تختزن زيادات كبيرة من الأدوية عالية الذوبان في الدهون مقارنة بالمرضى قليلي الدهون رغم أنهم من نفس الوزن.
واختلافات السن يمكن أن تكون هامة أيضاً. فالمراهقون قد يؤكسدوا بعض الأدوية بسرعة أكبر نسبياً من البالغين، في حين أن كبار السن لديهم نقص في وظائف الكلى ويتخلصون من بعض الأدوية ببطء أكبر.
حساب الجرعة للأطفال.
يمكن حساب جرعات الأطفال من جرعات البالغين باستعمال السن أو وزن الجسم أو باحة سطح الجسم، أو بمجموعة من هذه العوامل. وأكثر الطرق التى يمكن الاعتماد عليها هى تلك المعتمدة على باحة سطح الجسم؛ وهذه الطرق تستعمل لحساب الجرعات للأدوية شديدة السمية.
يمكن استعمال وزن الجسم لحساب الجرعات معبراً عنها ميلي غرام لكل كيلوغرام من وزن الجسم. وقد يحتاج صغار الأطفال إلى جرعات أعلى لكل كيلوغرام عن البالغين بسبب قدرتهم الاستقلابية المرتفعة. ويجب أن توضع مشاكل أخرى في الاعتبار. فالحساب على أساس وزن الجسم في الطفل البدين على سبيل المثال قد ينتج عنه إعطاء جرعات أعلى كثيراً من الضروري؛ وفى مثل هذه الحالات يجب أن تحسب الجرعة من وزن مثالي متعلق بالطول والسن.
تقديرات باحة سطح الجسم أكثر دقة لحساب جرعات الأطفال عن وزن الجسم لأن الظواهر الفيزيولوجية ترتبط بباحة سطح الجسم بصورة أفضل. ومتوسط باحة سطح الجسم للإنسان الذي يبلغ وزنه 70 كيلوغرام حوالي 1.8 متر مربع. وعلى ذلك فلحساب الجرعة للطفل يمكن استعمال الصيغة الآتية:
متوسط الجرعة للمريض = باحة السطح للطفل (متر مربع) × جرعة البالغ / 1.8

وهناك مخططات معادلة متاحة تسمح بقياس قيم أكثر دقة لسطح الجسم من طول الطفل ووزنه.
وعندما لا تكون الجرعة للأطفال متاحة بيسر، فعلى الوصافين أن يطلبوا نصيحة أخصائي قبل الوصف للطفل.
المتغيرات الفيزيولوجية والحرائك الدوائية

قد تختلف معدلات امتصاص الدواء اختلافاً كبيراً بين الأفراد وللفرد الواحد في أوقات مختلفة وفي حالات فيزيولوجية مختلفة. فالأدوية التي تؤخذ بعد الوجبة تصل إلى المعي الدقيق ببطء أكثر من تعاطيها في حالة الصيام، مما يؤدي إلى تركيز دوائي أقل كثيراً. وفي أثناء الحمل يتأخر إفراغ المعدة أيضاً، في حين أن بعض الأدوية قد تزيد أو تنقص من إفراغ المعدة مما يؤثر على امتصاص أدوية أخرى.
توزّع الدواء

يختلف توزّع الدواء اختلافاً كبيراً: فالأدوية التي تذوب في الدهون يتم تخزينها في الأنسجة الدهنية، والأدوية التي تذوب في الماء توزع أساساً في المسافات خارج الخلوية، والأدوية الحمضية ترتبط بشدة بألبومين البلازما في حـين ترتبـط الأدويـة القاعدية بخلايا العضلات. ومن ثم قد تساهم التغييرات في مستوى ألبومين البلازما أو محتوى الدهون أو الكتلة العضلية في اختلاف الجرعة. وبالنسبة للأدوية شديدة الارتباط بالألبومين مثل الوارفارين، يمكن أن يتسبب تغير صغير في تركيز الألبومين في تغير كبير في الدواء الحر وتغير درامي في تأثير الدواء.
أيض وإفراغ الدواء

تتحدد معدلات أيض الدواء بعوامل وراثية وبيئية. وتظهر أستلة الدواء تعدد أشكال وراثية، والتي ينقسم الأفراد طبقاً لها إلى أنواع أستلة بطيئة أو سريعة. ولكن أكسدة الدواء جينائية، وعلى الرغم من أن نسبة صغيرة من السكان يمكن تصنيفها على أنها بطيئة جداً في أكسدة بعض الأدوية، فإنه بالنسبة لأغلب الأدوية وأغلب الأفراد هناك توزّع طبيعي للقدرة الأيضية للدواء، وأكثر الاختلاف يخضع لعوامل بيئية.
وكثير من الأدوية يتم التخلص منها عن طريق الكلى دون أن يتم استقلابها. وبذلك قد يتسبب مرض كلوي أو سمية أدوية أخرى للكلية في بطء إفراغ بعض الأدوية.
متغيرات الديناميكا الدوائية

هناك اختلاف كبير في استجابة المستقبلة لبعض الأدوية، وبخاصة استجابات الجهاز العصبي المركزي، مثل الألم والتهدئة. وبعض هذا الاختلاف وراثي وبعضه نتيجة التحمل، وبعضه نتيجة للتفاعل مع أدوية أخرى، والبعض الآخر نتيجة للإدمان مثل المورفين والكحول.
متغيرات المرض

قد يكون لكل من مرض الكبد ومرض الكلية تأثيرات كبرى على الاستجابة الدوائية، ويرجع ذلك أساساً إلى التأثير على الأيض والإفراغ على التوالي (زيادة السمية) ولكن قد يكون نتيجة للتأثير على ألبومين البلازما (تؤدي زيادة الدواء الحر أيضاً إلى زيادة السمية). كما يمكن أن يؤثر فشل القلب أيضاً على أيض الأدوية مع سرعة تصفية كبدية (ليدوكائين وبروبرانولول على سبيل المثال). وقد يؤدي كل من أمراض الجهاز التنفسي وقصور الدرقية إلى إختلال أكسدة الدواء.
المتغيرات البيئية

قـد تحـرض العـديد مـن الأدوية والسـموم البيئية جهاز الإنزيم المؤكسد الصغروري الكبدي، (meos)، أو أوكسيجيناز سيتوكروم p450، مما يؤدي إلى سرعة الأيض والإفراغ ويجعل المعالجة غير فعالة. كما يمكن أن تحرض الملوثات البيئية وأدوية التخدير ومركبات أخرى مثل مبيدات الآفات على الأيض. ويؤثر نظام الغذاء وحالة التغذية على الحرائك الدوائية أيضاً. ففي سوء التغذية في الرضع وكبار السن تنخفض معدلات أكسدة الدواء، في حين أن نظام التغذية مرتفع محتوى البروتين، والطعام المطهو على الفحم وبعض الأطعمة المعينة تعمل كمحرضات للإنزيم المؤيض. ويحرض إدمان استعمال الكحول على أكسدة أدوية أخرى، ولكن عند وجود تركيزات عالية من الكحول في الدم يمكن أن ينخفض استقلاب الدواء.


الالتزام (الامتثال) بالمعالجة الدوائية
كثيراً ما يفترض أنه بمجرد اختيار الدواء الملائم، وكتابة الوصفة، وصرف الدواء بصورة صحيحة، أنه سيتم تعاطي الدواء بصورة صحيحة وأن المعالجة ستكون ناجعة. ولكن لسوء الحظ كثيراً ما لا يكون الوضع كذلك، ويغفل الوصّافين عن واحد من أهم أسباب فشل المعالجة ـ وهو ضعف الالتزام (الامتثال) بخطة المعالجة.
وفي بعض الأحيان تكون هناك أسباب مقبولة لضعف الالتزام ـ فقد يكون تحمل الدواء ضعيف، أو قد يسبب تأثيرات ضائرة واضحة أو يكون موصوفاً بجرعة سامة. وقد أطلق على عدم الالتزام بمثل هذه الوصفة اسم "عدم الامتثال الذكي". كما قد يخلق كتابة وصفة سيئة أو خطأ في صرف الدواء مشكلة أيضاً، وقد لا يمتلك المرضى البصيرة أو الشجاعة للاعتراض عليها. وعدم الالتزام بالمعالجة شائع حتى مع الوصفة الجيدة. وقد ترجع عوامل ذلك إلى المريض أو المرض أو الوصّاف أو الوصفة أو الصيدلاني أو النظام الصحي، وكلها يمكن تجنبها عادة. إن الاستراتيجيات المنخفضة التكاليف لتحسين الالتزام تزيد من فاعلية التدخلات الصحية وتخفض التكاليف. ويجب أن تعد مثل هذه الاستراتيجيات للمريض نفسه.
ويجب أن يكون مقدمو الرعاية الصحية على دراية بتقنيات تحسين الالتزام ويجب أن يطبقوا نظماً لتقييم الالتزام ولتحديد ما الذي له تأثير عليها.
أسباب ترجع إلى المريض

إن النساء بصفة عامة أكثر ميلاً للالتزام من الرجال، أما صغار المرضى والطاعنين في السن فهم أقل التزاماً، كما أن الأفراد الذين يعيشون في وحدة أقل التزاماً ممن يعيشون مع آخرين. وقد تبين أن تدخلات تثقيفية محددة تحسن من الالتزام. وقد تكون المعوقات في المريض مثل الأمية وضعف الإبصار وبعض المواقف الثقافية (على سبيل المثال تفضيل الأدوية التقليدية أو البديلة والشك في الطب الحديث) من الأسباب الهامة جداً لبعض الأفراد أو المجتمعات؛ وكذلك العوامل الاقتصادية. ويجب مناقشة مثل هذه المواقف أو العجز وأخذها في الاعتبار.
أسباب ترجع إلى المرض

الحالات المرضية ذات المآل السئ (مثل السرطان) أو الحالات المؤلمة (مثل التهاب المفاصل الرماتويدي) تزيد فيها معدلات الالتزام عن الحالات عديمة الأعراض "التي تعتبر حميدة" مثل فرط ضغط الدم. ويجب على الوصّافين أن يدركوا أنه في أغلب الأحوال يكون أقل من نصف المرضى الذين بدأوا المعالجة الدوائية لخفض فرط ضغط الدم مازالوا يتعاطونها بعد مرور سنة. وبالمثل، في حالات الصرع التي تحدث فيها النوبات على فترات طويلة، يكون الالتزام غير كاف بصورة مزعجة.
أسباب ترجع إلى الوصّاف

قد يتسبب الوصّافين في ضعف الالتزام بعدة طرق ـ بالفشل في بث الثقة في المعالجة المقدمة، أو بإعطاء تفسير قليل أو عدم إعطائه، أو بوصف العديد من الأدوية دون الانتباه لذلك، أو بارتكاب أخطاء في الوصفة، أو بموقفهم من المريض بصفة عامة.
التآثر بين الوصّاف والمريض

هناك أدلة كثيرة على أن هذا حاسم لتحقيق الاتفاق. "فالرضاء عن المقابلة" يعد واحداً من أفضل المؤشرات على الالتزام الجيد. وفي أغلب الأحوال يكون لدى المرضى معلومات جيدة ويتوقعون أن يكون لهم رأي في الرعاية الصحية المقدمة لهم. أما إذا كان لديهم شك أو عدم رضاء، فقد يلجأوا إلى خيارات بديلة تشمل "الدواء التكميلي". وليس هناك شك في أن "طبيب" الدواء له تأثير قوي في تشجيع الثقة وربما يساهم بشكل مباشر في عملية الشفاء.
أسباب ترجع إلى الوصفة

هناك أوجه كثيرة في الوصفة قد تؤدي إلى عدم الالتزام (عدم الامتثال). فقد تكون غير واضحة للقراءة أو غير دقيقة؛ وربما تضيع؛ وربما لا تكرر كما هو مطلوب أو موصوف لمرض مزمن. وقد تكون الوصفة شديدة التعقيد أيضاً؛ وقد تبين أنه كلما زاد عدد الأدوية كان الالتزام أضعف، في حين أن الجرعات المتعددة تنقص أيضاً من الالتزام إذا كان المطلوب تناول أكثر من جرعتين في اليوم. وليس من المستغرب أن التأثيرات الضائرة مثل النعاس أو العنة أو الغثيان تخفض الالتزام وربما لا يعترف المرضى بوجود مشكلة.
أسباب ترجع إلى الصيدلاني

قد يكون لأسلوب الصيدلاني ومهنيته، كما هو الحال مع الوصّاف، تأثير إيجابي يدعم الالتزام، أو سلبي يثير الشك والقلق. وقد ثبت ذلك عند استبدال أدوية جنيسة بدلاً من الأدوية ذات الأسماء التجارية. وقد تكون معلومات الصيدلاني ونصيحته تقوية قيمة طالما كانت متفقة مع نصيحة الوصّاف.
نظام الرعاية الصحية

قد يكون نظام الرعاية الصحية هو أكبر عائق للالتزام. فأوقات الانتظار الطويلة وعدم اهتمام العاملين والبيئة غير المريحة ونفاد رصيد الأدوية وغير ذلك، تشكل جميعها مشاكل شائعة في البلدان النامية ولها تأثير كبير على الالتزام بالمعالجة. ومن المشاكل الهامة بعد المسافة وصعوبة الوصول إلى العيادة من جانب المريض. وقد أثبتت الدراسات الأمر الواضح، وهو أن المرضى الأبعد عن مقر العيادة هم الأقل احتمالاً للالتزام بالمعالجة على المدى الطويل.
التوصيات

·راجع الوصفة للتأكد من صحتها.
·خذ من الوقت ما يكفي لشرح المشكلة الصحية والسبب في وصف الدواء.
·أوجد تآلف وجداني جيد مع المريض.
·استكشف المشاكل، مثل صعوبة قراءة اللصاقة أو ملء الوصفة.
·شجع المرضى على إحضار أدويتهم إلى العيادة بحيث يمكن إجراء عدّ الأقراص لرصد الالتزام.
·شجع المرضى على حفظ أسماء أدويتهم، وراجع نظام المعالجة معهم. واكتب لهم الملاحظات.
·اجعل نظم المعالجة بسيطة.
·اتصل بالعاملين الآخرين في المهن الصحية لتطوير أسلوب الفريق والتعاون في مساعدة المرضى وتقديم النصح لهم.
·اشرك أحد أعضاء الأسرة.
·استمع إلى المريض.